國際資料顯示,即使接受最有效的戒煙治療,4個吸煙者中也只有1個能長期戒煙。究其原因,煙草依賴是一種慢性、高復(fù)發(fā)性疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將煙草依賴列入國際疾病行列(分類為ICD-10,F17.2)之中,確認(rèn)煙草是目前對人類健康的最大威脅。
煙草依賴的實質(zhì)
煙草依賴的實質(zhì)是對尼古丁的依賴,表現(xiàn)為無法克制的尼古丁覓求沖動,以及強(qiáng)迫性地、連續(xù)地使用尼古丁,以體驗其帶來的欣快感和愉悅感,并避免可能產(chǎn)生的戒斷癥狀。
尼古丁對人體最顯著的作用是對交感神經(jīng)的影響,可引起呼吸興奮、血壓升高;可使吸煙者自覺喜悅、敏捷、腦力增強(qiáng)、焦慮減輕。大劑量尼古丁可對植物神經(jīng)、骨骼肌運(yùn)動終板膽堿能受體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,導(dǎo)致呼吸肌麻痹、意識障礙等。長期吸入尼古丁可導(dǎo)致機(jī)體活力下降,記憶力減退,工作效率低下,甚至造成多種器官受累的綜合病變。
尼古丁依賴具有藥物成癮的全部特征。WHO專家委員會將藥物成癮正式定義為“由于反復(fù)使用某種藥物所引起的一種周期性或慢性中毒狀態(tài)”,具有以下特征:
① 有一種不可抗拒的力量強(qiáng)制性地驅(qū)使人們使用該藥物,并不擇手段去獲得它;
② 有加大劑量的趨勢;
③ 對該藥的效應(yīng)產(chǎn)生精神依賴和軀體依賴;
④ 對個人和社會都產(chǎn)生危害。所謂軀體依賴,又稱生理依賴,即反復(fù)使用依賴特性藥物者,一旦停止用藥,將發(fā)生一系列具有特征性的、令人難以忍受的癥狀與體征。吸煙者戒煙后出現(xiàn)煩燥不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等均為停止吸煙后的戒斷癥狀。精神依賴,又稱心理依賴,表現(xiàn)為對藥物的強(qiáng)烈渴求。用藥后出現(xiàn)欣快感和松弛寧靜感,停藥后會產(chǎn)生難以忍受的痛苦,只得繼續(xù)使用藥物。
煙草依賴的原因復(fù)雜
煙草依賴的確切生理機(jī)制尚不清楚。從煙草中反復(fù)攝取尼古丁會導(dǎo)致大腦的神經(jīng)通路發(fā)生變化,從而在戒煙時產(chǎn)生強(qiáng)烈的吸煙欲望,這種欲望會削弱甚至摧毀戒煙的決心。有證據(jù)顯示,吸煙成癮與α4β2尼古丁乙酰膽堿受體上調(diào)和多巴胺能通路發(fā)生功能性改變有關(guān)。
煙草依賴與社會環(huán)境、心理因素和遺傳因素都有密切的關(guān)系,而且互為因果。煙草制作成為卷煙以后,成為一種容易獲得的消費(fèi)品。由于煙草的價格便宜,隨著經(jīng)濟(jì)收入的增加,人們對煙草的可獲得性進(jìn)一步提高。這些都是煙草濫用的重要社會環(huán)境因素。
在家庭中,父母的行為往往是子女模仿的對象,研究表明,生活在父母吸煙家庭中的孩子,長大后吸煙率高于來自不吸煙家庭的子女。同伴影響和社會壓力,使缺乏自信和生活能力的青少年容易把吸煙和獨(dú)立使用成癮物質(zhì)當(dāng)作成熟的標(biāo)志,從而成為吸煙者。在心理因素方面,有研究發(fā)現(xiàn)吸煙者外向性格居多,且外向程度與吸煙量成正比。我國的另一項研究也發(fā)現(xiàn),有神經(jīng)質(zhì)傾向的個體吸煙率較高。另外,煙草依賴還與遺傳因素有關(guān),吸煙開始、持續(xù)、依賴、吸煙量以及戒煙行為均受遺傳因素的影響。
治療煙草依賴必須挑戰(zhàn)其高復(fù)發(fā)性
煙草依賴是一種慢性、高復(fù)發(fā)性疾病。對煙草依賴的治療是一個長期過程,需要持續(xù)進(jìn)行。在這個過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理支持和建議的重要性。
作為臨床醫(yī)師,遇到有呼吸疾病或心血管病癥狀的患者,如何對其進(jìn)行戒煙的勸導(dǎo)和指引?遇到有戒煙意愿卻缺乏信心的患者時又該如何提供幫助?美國哈佛醫(yī)學(xué)院的專家近日在《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ 2008,336:217)上發(fā)表的《10分鐘戒煙咨詢》說明了上述問題。
對所有就診患者,尤其對于那些已經(jīng)出現(xiàn)呼吸疾病或心臟病癥狀的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)煙草使用的危害。煙草導(dǎo)致的特異性癥狀與未來患病危險相比,更能激發(fā)吸煙者改變其行為。
在提供幫助時,醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注患者擔(dān)心的和其提及的所有問題。例如,許多長期吸煙者都想知道,自己才開始戒煙,是不是為時已晚。醫(yī)師應(yīng)該強(qiáng)調(diào),戒煙對任何年齡的人,甚至對多年的吸煙者或已診斷出患有吸煙相關(guān)的疾病的人均有益,甚至可延長生命。告訴這些患者,大部分吸煙者都是多次嘗試戒煙才最終成功的,關(guān)鍵是要學(xué)習(xí)克服過去戒煙失敗的原因。
醫(yī)師應(yīng)詢問患者是否曾嘗試戒煙。針對其嘗試的戒煙方法、保持較長時間戒斷的策略以及導(dǎo)致復(fù)吸的情況給予建議。許多吸煙者不能識別一些非特異的癥狀,如易怒,焦躁,不能集中精力或睡眠困難,憂慮及抑郁情緒等。醫(yī)師應(yīng)告知患者,通過藥物療法可減輕尼古丁戒斷的表現(xiàn)。藥物治療失敗必須排除藥物使用不正確或藥量不夠的因素。
找出過去戒煙失敗的原因。例如先前的尼古丁戒斷癥狀、強(qiáng)烈的尼古丁依賴等。如果病人與吸煙者生活在一起,或缺乏戒煙的社會支持,或?qū)Τ晒錈熑狈π判?戒煙門診可能使之受益。
最后,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者討論其治療偏好,從而確定其戒煙方案。具體操作可參照戒煙臨床指南。對于愿意嘗試戒煙的吸煙者,臨床指南推薦采用藥物治療與心理咨詢相結(jié)合的方法。
