(一)發作時的治療
1.休息 發作時立刻休息一般病人在停止活動后癥狀即可消除
2.藥物治療 較重的發作可使用作用快的硝酸酯制劑這類藥物除擴張冠狀動脈降低其阻力增加其血流量外還通過對周圍血管的擴張作用減少靜脈回心血量降低心室容量心腔內壓心排血量和血壓減低心臟前后負荷和心肌的需氧從而緩解心絞痛
⑴硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.3～0.6mg片劑置于舌下含化使迅速為唾液所溶解而吸收1～2分鐘即開始起作用約半小時后作用消失對約92%的病人有效其中76%在3分鐘內見效延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴重的冠心病也可能所含的藥物已失效或未溶解如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續含化長期反復應用可由于產生耐藥性而效力減低停用10天以上可恢復有效近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用不良作用有頭昏頭脹痛頭部跳動感面紅心悸等偶有血壓下降因此第一次用藥時病人宜取平臥位必要時吸氧
⑵二硝酸異山梨醇(isosorbide dinitrate消心痛)：可用5～10mg舌下含化2～5分鐘見效作用維持2～3小時或用噴霧劑噴入口腔每次1.25mg1分鐘見效
⑶亞硝酸異戊酯(anyl nitrite)：為極易氣化的液體盛于小安瓿內每安瓿0.2ml用時以手帕包裹敲碎立即蓋于鼻部吸入作用快而短約10～15秒內開始幾分鐘即消失本藥作用與硝酸甘油相同其降低血壓的作用更明顯宜慎用同類制劑還有亞硝酸辛酯(octyl nitrite)
在應用上述藥物的同時可考慮用鎮靜藥
(二)緩解期的治療 宜盡量避免各種確知足以誘致發作的因素調節飲食特別是一次進食不應過飽;禁絕煙酒調整日常生活與工作量;減輕精神負擔;保持適當的體力活動但以不致發生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息在初次發作(初發型)或發作加多加重(惡化型)或臥位型變異型中間綜合征梗塞后心絞痛等疑為心肌梗塞前奏的病人應予休息一段時間
使用作用持久的抗心絞痛藥物以防心絞痛發作可單獨選用交替應用或聯合應用下列作用持久的藥物
1.硝酸酯制劑
⑴硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d每次5～10mg;服后半小時起作用持續3～5小時單硝酸異山梨醇(isosorbide mononitrate)20mg2次/d
⑵四硝酸戊四醇酯(pentaery thritol tetranitrate)：口服3～4次/d每次10～30mg;服后1～1½小時起作用持續4～5小時
⑶長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續而緩慢釋放口服后半小時起作用持續可達8～12小時可每8小時服1次每次2.5mg用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含5～10mg)涂或貼在胸前或上壁皮膚作用可能維持12～24h
2.β受體阻滯劑(β阻滯劑)
具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用減慢心率降低血壓減低心肌收縮力和氧耗量從而緩解心絞痛的發作此外還減低運動時血流動力的反應使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區小動脈(阻力血管)縮小從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(輸送血管)流入缺血區用量要大不良作用有心室噴血時間延長和心臟容積增加這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭但其使心肌氧耗量減少的作用遠超過其不良作用常用制劑有：
①普萘洛爾(propranolol)3～4次/d每次10mg逐步增加劑量用到100～200mg/d
②氧烯洛爾(oxprenolol)3次/d每次20～40mg
③阿普洛爾(alprenolol)3次/d每次25～50mg
④吲哚洛爾(pindolol)3次/d每次5mg逐步增至60mg/d
⑤索他洛爾(sotalol)3次/d每次20mg逐步增至每日240mg
⑥美托洛爾(metoprolol)50～100mg 2次/d
⑦阿替洛爾(atenolol)25～75mg 2次/d
⑧醋丁洛爾(acebutolol)200～400mg/d
⑨納多洛爾(nadolol)40～80mg 1次/d等
β阻滯劑可與硝酸酯合用但要注意：
①β阻滯劑與硝酸酯有協同作用因而劑量應偏小開始劑量尤其要注意減小以免引起體位性血壓等不良反應;
②停用β阻滯劑時應逐步減量如突然停用誘發心肌梗塞的可能;
③心功能不全支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用其減慢心律的副作用限制了劑量的加大
3.鈣通道阻滯劑
本類藥物抑制鈣離子進入細胞內也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用因而抑制心肌收縮減少心肌氧耗;擴張冠狀動脈解除冠狀動脈痙攣改善心內膜下心肌的血供;擴張周圍血管降低動脈壓減輕心臟負荷;還降低血液粘度抗血小板聚集改善心肌的微循環常用制劑有：
①維拉帕米(verapamil)80～120mg 3次/d緩釋劑240～480mg 1次/d不良作用有頭暈惡心嘔吐便秘心動過緩PR間期延長血壓下降等
②硝苯地平(nifedipine)10～20mg 3次/d亦可舌下含用;緩釋劑30～80mg 1次/d不良作用有頭痛頭暈乏力血壓下降心率增快等
③地爾硫卓(diltiazem)30～90mg 3次/d緩釋劑90～360mg 1次/d不良作用有頭痛頭暈失眠等新的制劑有尼卡地平(nicardipine)10～20mg 3次/d尼索地平(nisoldipine)20mg 2次/d氨氯地平(amlodipine)5～10mg 1次/d非洛地平(felodipine)5～20mg 1次/d芐普地爾(bepridil)200～400mg 1次/d等
治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好本類藥可與硝酸酯同服其中硝苯地平尚可與β阻滯劑同服但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滯劑合用時則有過度抑制心臟的危險停用本類藥時也宜逐漸減量然后停服以免發生冠狀動脈痙攣
4.冠狀動脈擴張劑
能擴張冠狀動脈的血管擴張劑從理論上說將能增加冠狀動脈的血流改善心肌的血供緩解心絞痛但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復雜有些血管擴張劑如雙嘧達莫可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著減少側支循環的血流量引起所謂“冠狀動脈竊血”增加了正常心肌的供血量使缺血心肌的供血量反而更減少因而不再用于治療心絞痛目前仍用的有：
①嗎多明(molsidomine)1～2mg 2～3次/d不良反應有頭痛面紅胃腸道不適等
②胺碘酮(amiodarone)100～200mg 3次/d也用于治療快速心律失常不良反應有胃腸道反應藥疹角膜色素沉著心動過緩甲狀腺功能障礙等
③乙氧黃酮(efloxate)30～60mg 2～3次/d
④卡波羅孟(carbocromen)75～150mg 3次/d
⑤奧昔非君(oxyfedrine)8～16mg 3～4次/d
⑥氨茶堿100～200mg 3～4次/d⑦罌粟堿30～60mg3次/d等
(三)中醫中藥治療
根據祖國醫學辯證論治采用治標和治本兩法治標主要在疼痛期應用以“通”為主有活血化瘀理氣通陽化痰等法;治本一般在緩解期應用以調整陰陽臟腑氣血為主有補陽滋陰補氣血調理臟腑等法其中以“活血化瘀”法(常用丹參紅花川芎蒲黃郁金等)和“芳香溫通”法(常用蘇合香丸蘇冰滴丸寬胸丸保心丸麝香保心丸等)最為常用此外針刺或穴位按摩治療也有一定療效
(四)其他治療
低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液250～500ml/d靜脈滴注14～30天為一療程作用為改善微循環的灌流可用于心絞痛的頻繁發作抗凝劑如肝素溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩定型心絞痛高壓氧治療增加全身的氧供應可使頑固的心絞痛得到改善但療效不易鞏固體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供也可考慮應用兼有早期心力衰竭者治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑
(五)外科手術治療
主要是施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(CABG)取病人自身的大隱靜脈或內乳動脈作為旁路移植材料一端吻合在主動脈另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端引主動脈的血液以改善該冠狀動脈所供血的心肌的血流量術前進行選擇性冠狀動脈造影了解冠狀動脈病變的程度和范圍以作制定手術計劃(包括決定移植血管的根數)的參考本手術目前在冠心病發病率高的國家中已成為最普遍的擇期性心臟外科手術一次手術可同時作多支旁路移植認為緩解心絞痛有較好效果
本手術適應于：
①左冠狀動脈主干病變;
②穩定型心絞痛對內科治療反應不佳影響工作和生活;
③惡化型心絞痛;
④變異型心絞痛;
⑤中間綜合征;
⑥梗塞后心絞痛的病人病人冠狀動脈狹窄的程度要在管腔阻塞70%以上狹窄段的遠端管腔要暢通和左心室功能較好
術后心絞痛癥狀改善者可達80～90%且65～85%病人生活質量提高但手術能否改善心室功能能否使以后不發生嚴重心律失常心力衰竭或心肌梗塞能否延長病人壽命都未肯定;加以手術本身可并發心肌梗塞術后移植的血管可栓塞因此似應從嚴掌握手術的適應證其中左冠狀動脈主干病變或右冠狀動脈完全阻塞兼有左冠狀動脈前降支70%以上阻塞的病人一般認為施行手術可延長其壽命手術指征最強
(六)經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)
用帶球囊的心導管經周圍動脈送到冠狀動脈在導引鋼絲的指引下進入狹窄部位向球囊內注入造影劑使之擴張在有指征的病人中可代替外科手術治療而收到同樣的效果理想的指征為：
①心絞痛病程(<1年)藥物治療效果不佳病人失健;
②1支冠狀動脈病變且病變在近端無鈣化或痙攣;
③有心肌缺血的客觀
④證據病人有較好的左心室功能和側支循環施行本術如不成功需作緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植手術近年對多支冠狀動脈病變心肌梗塞后再出現心絞痛亦用本法治療但有左冠狀動脈主干病變者則屬禁忌本手術即時成功率在90%左右但術后3～6個月內25%～35%病人再發生狹窄
(七)其他冠狀動脈介入性治療
由于PTCA有較高的術后再狹窄發生率近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動脈成形術(PTCLA)冠狀動脈斑塊旋切術(coronary atherectomy)冠狀動脈斑塊旋磨術(coronary rotablation)冠狀動脈內支架(intracoronary stent)安置等期望降低再狹窄發生率初步結果顯示除后者外其他方法未能使之降低
(八)運動鍛煉療法
謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環的發展提高體力活動的耐受量改善癥狀
